بسمه تعالی
گواهی خالص مطالبات تأیید شده قراردادها
(کاربرگ شماره 6)
نظر به اینکه [نام سرمایه‌گذار/ یکی از اعضای شرکت پروژه] با شناسه ملی حقیقی/حقوقی ……………. به نشانی: ……………………….. و کد پستی: …………… می‌‌پذیرد که مبلغ تأیید شده زیر به عنوان ضمانت‌نامه [عنوان طرح/پروژه سرمایه‌گذاری] نزد [نام سرمایه‌پذیر] از مطالبات تأیید شده و پرداخت نشده وی از [نام دستگاه اجرایی/دستگاه مرکزی] [عنوان طرح /پروژه پیمانکاری] کسر و منظور گردد، لذا ذی‌حسابی [نام دستگاه اجرایی/دستگاه مرکزی] ضمن تعیین مطالبات تأیید شده و پرداخت نشده، نسبت به بلوکه نمودن مبلغ ……….. ریال/ارز با شرایط زیر موافقت نماید. نحوه ضبط و استرداد مطابق ضوابط آیین‌نامه تضمین مشارکت عمومی-خصوصی و شرایط قراردادی است.
[نام سرمایه‌گذار/یکی از اعضای شرکت پروژه] (نام و نام خانوادگی، مهر و امضاء/امضاهای اسناد تعهدآور)
[نام سرمایه‌پذیر]
[نام دستگاه مرکزی سرمایه‌پذیر]
الف) اطلاعات پروژه طرح مشارکت عمومی- خصوصی:
1) [عنوان طرح/پروژه قرارداد/موافقت‌نامه مشارکت جدید]
2) [شماره و تاریخ قرارداد/موافقت‌نامه]
ب) اطلاعات پروژه/طرح مرتبط با موضوع مطالبات (پروژه دارای مطالبات قبلی):
1) [عنوان طرح/پروژه] مرتبط با موضوع مطالبات:
2) شماره و تاریخ قرارداد مرتبط با موضوع مطالبات:
3) کل مبلغ کارکرد یا حق‌الزحمه مرتبط با موضوع مطالبات:
1-3) پرداخت‌های قبلی به [پیمانکار]
2-3) مانده قابل پرداخت قبل از کسور:
4) مانده مطالبات پرداخت پس از کسور پیش پرداخت و علی‌الحساب و صورت‌وضعیت‌ها و …. به عدد و حروف:
5) میزان مطالبات تأیید شده/بلوکه شده توسط ذی‌حسابی دستگاه اجرایی:
امضاء و تأیید مقام مجاز کارفرما: امضاء و تأیید ذی‌حساب:
(پروژه دارای مطالبات) (پروژه دارای مطالبات)
این کاربرگ در دو نسخه تهیه شده، یک نسخه در ذی‌حسابی یا مقام مالی (پروژه دارای مطالبات) و یک نسخه در ذی‌حسابی یا مقام مالی [نام سرمایه‌پذیر] ضمیمه اسناد مربوط می‌گردد تا در اسناد مالی منظور گردد.
در صورت ضبط ضمانت‌نامه توسط [نام سرمایه‌پذیر] مراتب به واحد مشارکت عمومی-خصوصی سازمان برنامه و بودجه کشور اطلاع داده شود.